第6回：アセスメントなくして抗菌薬なし！“熱”に反応するのはもう卒業🌡️🚫
こんにちはr-youngです😊
「熱が出たから抗菌薬」
「CRPが上がったから抗菌薬」
現場でよく見かける
“あるある”処方パターンですが…
それ…
めちゃくちゃ危ないです😱
今回は、
その場しのぎの抗菌薬投与に警鐘を鳴らす
【掟⑥：アセスメント】のお話です。
結論から言うと──
🧠 アセスメント（病態の見立て）なしに抗菌薬を使ってはいけない！
それでは行ってみようー‼️
🔥「アセスメントなし」の実例が生む惨劇
あるケースを見てみましょう👇
👤 70代・血液透析中の患者さん
📍 発熱あり、CRP高値
💊 フロモックス®（経口セフェム）を処方
…数日後、発熱継続。
やっぱりおかしいなと思って検査をしたら…
→ 感染性心内膜炎でした。
→ 脳塞栓を起こして片麻痺に。
熱源への評価もせず、
「とりあえず抗菌薬」
で流してしまった結果、
患者さんの人生を大きく変えてしまいました。
このケースの問題点は？
それは、診断をつけようとしていないこと。
- 透析患者＝カテやシャントからの血流感染が頻発
- 発熱があればブドウ球菌などを疑って
- 血液培養×2、心エコー、抗MRSA薬の投与を考えるべき
にも関わらず
👉「熱あるな〜、CRPも高いな〜、フロモでいっか」
で終わってしまった…。
これが
“アセスメントなき抗菌薬投与”です。
💡診断がつかなくても「見立て」はできる！
もちろん、確定診断がすぐつかないこともあります。
でも大事なのは、少なくとも👇
🔎 「今、患者の身体の中で何が起きていそうか？」
🔎 「どんな可能性がありそうか？」
を見立てて（アセスメントして）から治療に進むことです。
📋 アセスメント思考の3ステップ
🧩Step①：鑑別を“複数”挙げる
例：透析患者の発熱で考えるべき鑑別は？
- 肺炎
- 尿路感染
- カテーテル感染（血流感染）
- その他（胆道感染、心内膜炎、膿瘍など）
最初から
「ひとつに決め打ち」
しなくてOK。
網を広く張ることが大事なんです🎣
🧩Step②：それぞれの鑑別に必要な検査を準備
例：肺炎を疑うなら
- 胸部レントゲン・CT
- 喀痰培養とグラム染色
尿路感染なら
- 尿培養・尿沈渣・グラム染色
カテ感染なら
- 血液培養×2セット
- カテーテル刺入部の観察
✅ 検査の目的を持つことが「考えている」証拠！
🧩Step③：治療方針を“理路”とセットで考える
「セフトリアキソンを使う」ではなく⬇️
「肺炎を想定して、まずセフトリアキソンでカバー」
「バンコマイシンを追加」ではなく⬇️
「カテ感染やMRSAを想定してエンピリックに追加」
📌 カルテにこの“理路”をちゃんと書くこと！
あとから見返した時、上級医に聞かれた時、説明できる材料になります。
🤔「じゃあ最初から確定診断しなきゃいけないの？」
そんなことはありません！
むしろ大事なのは……
✅ ビギナーは「的を広く」
→ 見逃しを防ぐ！
✅ ベテランは「的を絞って、根拠ある省略をする」
→ 経験に基づく判断力
📌 初心者に求められるのは「慎重さ」
📌 上級者に求められるのは「論理的な絞り込み」
どちらも「考えている」という点では共通です🧠✨
🙅♂️「強い抗菌薬にすればOK」ではない！
💥 MRSAならカルバペネムは効きません
💥 感染巣が心臓なら、抗菌薬だけでは治らないかも（手術も必要）
💥 膿瘍なら、ドレナージしなきゃ治りません。
📣 だから「的外れ」な抗菌薬は、いくら“強く”ても無意味です。
✅今回のまとめ🌈
📌 アセスメントなき抗菌薬投与は重大リスク！
- 「熱あるから抗菌薬」は思考停止💥
- 「何が起きていそうか？」を考えるクセを！
- 確定診断がなくても、複数の仮説を立てよう
- カルテには“なぜその治療に至ったのか”を記録✍️
- 治療は、「何がわかっていて」「何がわかっていないか」を整理して行う！
🧠 抗菌薬を出す時、自分にこう問いかけてみて👇
「自分は、今この患者のことを、どこまで理解できているだろう？」
次回予告🔎
「掟⑦：最初は広域で、あとから狭く！de-escalationの原則」
感受性が出ても薬を変えてない…なんてこと、ありませんか？🧪💊
📣ご感想・臨床でのあるある失敗談なども大歓迎です👇
一緒に、思考する臨床を目指していきましょう🔥✨
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